脑卒中是我国第一大致死致残疾病，每年新发卒中患者超过250万人。严重致死致残的急性前循环大血管闭塞性卒中能否跨过静脉溶栓直接进行血管内治疗，这一问题一直未有答案。
编者按：脑卒中是我国第一大致死致残疾病，每年新发卒中患者超过250万人。严重致死致残的急性前循环大血管闭塞性卒中能否跨过静脉溶栓直接进行血管内治疗，这一问题一直未有答案。日前，陆军军医大学第二附属医院（重庆市新桥医院）杨清武教授及美国埃默里大学Raul G.Nogueira教授共同通讯作者，在世界四大顶级医学期刊之一JAMA《美国医学会杂志》发表DEVT试验，结果显示直接取栓非劣于桥接取栓！
据最新发布的《中国卒中报告2019》显示，仅2018年，我国因卒中死亡人数为157万人，约占全球卒中死亡人数的1/3，占居民总死亡率的22.3%，即我国每五位死亡者中就有一人死于脑卒中。卒中已成为我国成年人致死和致残的主要原因，同时也是过早死亡和疾病负担的首位原因，给国家和家庭造成极其沉重的社会及经济负担。
然而，当前脑卒中救治领域中的临床关键问题——严重致死致残的急性前循环大血管闭塞性卒中能否跨过静脉溶栓直接进行血管内治疗，一直悬而未决。如果能够跨过静脉溶栓、直接进行动脉取栓，则可以通过减少救治环节、加快救治速度，更快实现闭塞血管再通，从而有效降低卒中的致死率和致残率。这不仅是脑卒中救治领域中的重大科学问题，同时也是重大社会经济问题。
DEVT试验是一项在急性颅内大血管闭塞性卒中患者中，比较发病4.5小时内，单独血管内治疗与阿替普酶静脉溶栓联合血管内治疗有效性及安全性的多中心随机对照临床试验（图1）。该试验由陆军军医大学第二附属医院（重庆市新桥医院）神经内科主任杨清武教授科研团队联合全国32家医院协同开展，旨在优化急性前循环大血管闭塞患者救治方案。
图1. 图片摘要
试验纳入18岁以上、近端前循环颅内闭塞性卒中且症状发生后4.5小时内、符合静脉溶栓治疗条件的患者（n = 234）。随机分为血管内治疗组（n=116）和静脉溶栓联合血管内治疗组（n=118）。主要终点事件是90天时达到功能独立的患者比例（定义为Rankin量表0～2分，范围为0[无症状]到6[死亡]，图2）。非劣势性阈值为-10%。安全性结果包括48小时内有症状的脑出血发生率和90天死亡率。
图2. 两组改良Rankin评分分布
研究发现，在90天的随访中，单独血管内治疗与联合治疗组分别有63例（54.3%）与55例（46.6%）患者在90天的随访中实现了功能独立性（差异7.7%，单侧97.5%CI，-5.1% to∞），非劣效性有意义（非劣效性P=0.003）。两组的症状性脑内出血（6.1% vs 6.8%）和90天死亡率（17.2% vs 17.8%）方面未发现组间显著差异（表1、2）。
表1. 研究主要研究结果以及次要结局指标
表2. 两组不良反应的分布
研究人员由此认为，在发病4.5小时内的近端前循环闭塞导致的缺血性卒中患者中，与静脉注射阿替普酶加血管内治疗相比，单独的血管内治疗或静脉注射阿替普酶加血管内治疗相比，90天功能独立这一结果达到了预先规定的非劣效性统计阈值。这一结果与去年《新英格兰医学杂志》（NEJM，影响因子70.670）刊载，由海军军医大学长海医院刘建民教授团队牵头组织的“中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估（DIRECT-MT）”研究结论一致。
本研究结果有力支持跨过静脉溶栓，直接进行血管内治疗，为急性卒中救治提供新策略，为卒中管理指南更新提供新证据，为减少个人和医保费用支出，减少家庭和社会经济负担提供新方法。
DEVT试验，丰富脑卒中治疗方案
近年以MR CLEAN为代表的五项RCT研究一致显示，对于急性前循环大血管闭塞患者，血管内介入联合静脉溶栓治疗的效果明显优于单纯药物治疗，奠定了桥接治疗在急性前循环大血管闭塞治疗中的一线治疗地位。然而，能否在符合静脉溶栓指征的患者中直接进行血管内治疗还存在争论。DEVT试验结果为此提供了重要的证据——急性前循环大血管闭塞患者直接进行血管内治疗的疗效不劣于桥接治疗。
DEVT试验的临床启示
该研究提示对于首诊具有血管内治疗条件的患者来说，在血管内治疗之前进行静脉溶栓并不是万能的，尽管可能仍然有益处。对于符合静脉溶栓适应证的患者来讲，该研究的结果提示不应强制进行静脉溶栓。但对于首诊于不具备血管内治疗条件的需要转诊治疗的患者，必须认识到准桥接策略的潜在优势，包括更早地开始溶栓，如果静脉溶栓成功的话，不仅可以加快再灌注，而且可以避免血管内治疗的需要，避免增加成本和潜在风险。此外，即使静脉溶栓失败，它也可以通过促进近端血管再通，改善闭塞血管远端残余动脉的再灌注，减少下游微血管血栓形成来优化血管内治疗。
然而，静脉溶栓对于较大的血栓负荷或串联闭塞的再通率低。另外，可致栓子崩解逃逸、增加症状性颅内出血及系统性出血的风险，增加治疗费用。因此，根据患者的个体特征定制我们的决策似乎是合理的，同时也要考虑到治疗中心的当地现实情况，这些因素可能会影响任何特定选项的有效性，安全性和成本效益。
值得注意的是，目前的试验只提供有关采用阿替普酶进行静脉溶栓的信息。静脉溶栓治疗效率的提高将改变采用静脉溶栓联合血管内治疗脑卒中的优势平衡。提高溶栓效率可以通过使用新一代纤溶剂或添加糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或直接凝血酶抑制剂，但这些问题还需要未来进一步的研究来证实。
参考文献
Zi W，et al. Effect of Endovascular Treatment Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular Treatment on Functional Independence in Patients With Acute Ischemic Stroke: The DEVT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Jan 19;325(3):234-243. doi: 10.1001/jama.2020.23523.
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